Estudio de parámetros acústicos y del índice de incapacidad vocal en pacientes con disfonía hipertónica sometidos a intervención logopédica

Resumen

INTRODUCCIÓN La voz es el principal medio de comunicación de la especie humana . Se produce por la coordinación funcional entre el aparato respiratorio, como generador de energía, la laringe, como elemento vibrador , y las cavidades aéro-digestivas superiores, como elemento resonador, todo ello dirigido por el sistema nervioso central. En la estructura anatómica de la laringe ,el componente muscular, constituido por los músculos intrínsecos y extrínsecos , tiene un papel fundamental en la alteración de la dinámica de la función fonatoria , esto puede conducir a la aparición de alteraciones en la estructura histológica de la cuerda vocal. Las disfonías, patología de difícil definición, es para Le Huche " el trastorno momentáneo o duradero de la función vocal considerado como tal por la propia persona y/o su entorno.". Dentro de la clasificación de las disfonías se encuentran las funcionales, y dentro de este grupo son las disfonías hipertónicas las más frecuentes Éstas son disfonías por tensión muscular primaria, ya que no existe ninguna patología orgánica laríngea objetivable, ni causa neurológica ni psicógena, sólo un exceso de contracción de la musculatura laríngea durante la fonación. La etipotatogenia de esta patología es multifactorial, pero siempre se encuentra en ella la presencia del círculo vicioso de sobresfuerzo vocal. Para su diagnóstico es indispensable una adecuada historia clínica y la exploración por imagen, especialmente mediante fibroscopia laríngea y laringoestroboscopia, pero esta exploración debe ser complementada por la exploración funcional vocal que pueda ser realizada en el laboratorio de voz. El estudio funcional de la voz debe incluir parámetros de medidas aerodinámicas y el análisis acústico de los parámetros de tono , intensidad y timbre , incluidos los de perturbación y los de ruido. El tratamiento de elección de las disfonías funcionales hipertónicas es el tratamiento logopédico, que debe incluir terapias directas e indirectas, por tanto debe ser realizado desde un enfoque eclético, dirigido a a conseguir la modificación de los hábitos vocales y a la puesta en práctica de un mecanismo de uso vocal adecuado y equilibrado, sin exceso de tensión muscular. El control de la evolución del paciente disfónico para valorar la efectividad de la terapia vocal realizada necesita de un protocolo objetivo, que sea sencillo y rápido pero útil , que permita establecer las diferencias comparativas de los datos obtenidos de la valoración funcional de la voz antes y después del tratamiento, huyendo de la valoración basada en exceso en parámetros subjetivos dependientes de un examinador y que puede crear la impresión de falta de fiabilidad. Los protocolos de evaluación multidimensionales descritos en la bibliografía, por motivos de disposición del material necesario, suelen ser aplicados a nivel hospitalario, pero rara vez en las consultas no integradas en el sistema sanitario habitual . En las consultas dedicadas al tratamiento logofoniátrico de pacientes disfónicos, deben aplicarse más frecuentemente protocolos objetivos para el estudio funcional vocal, pero también se debe incluir la cuantificación de la valoración subjetiva del paciente mediante la aplicación de test de calidad o de incapacidad vocal. MATERIAL Y MÉTODO Se realiza el estudio sobre una población de 45 pacientes derivados , para tratamiento logopédico con el diagnóstico de disfonía funcional hipertónica, desde distintas consultas externas de la especialidad de ORL y que cumplen los criterios de inclusión establecidos. Antes de iniciar las sesiones, se les realiza un cuestionario clínico y un test de incapacidad vocal ( VHI-10, traducido y validado al español por Núñez-Batalla en 2007), se completa el protocolo con una exploración funcional de la voz que incluye las medidas aerodinámicas de TMF e Índice s/e, las medidas de tono: Fo, tono medio conversacional y rango tonal, las medidas de intensidad: intensidad media conversacional, intensidad de voz proyectada y rango dinámico ,la medida de perturbación de tono o jitter medio relativo , medida de perturbación de intensidad o shimmer medio relativo, y las medidas de ruido: HNE, NNE, NHE y VIT. Se realiza el tratamiento logopédico basado en técnicas mixtas, durante 20 sesiones , de 30 minutos de duración, realizadas en pequeño grupo homogéneo y con una frecuencia de 3 o 4 sesiones semanales, según la disponibilidad del paciente. Tras concluir el número de sesiones indicadas, se realiza una consulta de revisión en la que se toman los datos sobre la evolución de su sintomatología vocal y de sus hábitos , se vuelve a pasar el cuestionario VHI-10 y a realizar el mismo protocolo de exploración funcional realizado en la consulta de inicio. Todos los datos obtenidos en las consultas previa y posterior al tratamiento logopédico se pasan a tablas y se realiza el análisis estadístico mediante el programa SPSS 18.0 RESULTADOS En los resultados epidemiológicos del grupo de población estudiada, se observa la mayor prevalencia en el sexo femenino ( 64,4%), en el grupo de edad situados en la década de los cuarenta años seguida de la de los treinta y con un predominio de profesiones que necesitan el uso de su voz como instrumento de trabajo , destacando entre ellos los docentes que son el 54% de la población estudiada , siendo el perfil predominante ,según el nivel de enseñanza, el correspondiente al profesor de enseñanzas secundarias. En el análisis de los hábitos, un 84,44% de los pacientes reconocieron malos hábitos de uso vocal , en un 48,89% existían hábitos que conducía a tener mala hidratación de las mucosa, en un 22,22% había hábitos de consumo de alimentos a temperaturas extremas, sin embargo sólo el 4,4% reconocía hábitos de consumo tóxico, y todos estaban referidos al tabaquismo. Entre las patologías asociadas las más frecuentes fueron los cuadros crónicos de esfera otorrinolaringológica, seguido de la patología respiratoria de causa alérgica y del reflujo gastroesofágico, encontrando poca presencia de patología de tipo emocional. En el análisis de los parámetros cuantitativos registrado antes y después del tratamiento logopédico se ha encontrando diferencias significativas en prácticamente todos los parámetros, tanto en los aerodinámicos , como en los del análisis acústico, obtenidos mediante software y en los obtenidos mediante el registro con el frecuenciómetro y el sonómetro . Sólo no se ha obtenido la significación estadística en la comparación entre los datos antes y después del tratamiento de los parámetros : jitter medio relativo, NHR y VIT. También se ha obtenido diferencia estadísticamente significativa la puntuación global del VHI-10, como parámetro de la valoración subjetiva por parte del paciente. CONCLUSIÓN La disfonía funcional hipertónica , es la disfonía funcional más frecuente , ocasionada por exceso de tensión muscular, ocasionado por el sobresfuerzo vocal primario o secundario a otros factores coadyuvantes , y cuyo tratamiento de elección es el logofoniátrico . Está descrito que si no se trata adecuadamente la disfonía funcional hipertónica puede conducir al desarrollo de una disfonía orgánico-funcional o de lesiones mínimas asociadas. La evaluación de la efectividad y la eficacia del tratamiento logofoniátrico en la patología hipertónica , debe estar basada en la aplicación de un protocolo de medidas objetivas y cuantificables de los parámetros acústicos de la voz , de manera que se evite todo componente de subjetividad por parte del explorador . para que dichos datos puedan ser claros e interpretables por todos los profesionales que trabajan en torno al paciente disfónico. Nos han demostrado validez para su aplicación en estos protocolos, los parámetros aerodinámicos: TMF e índice s/e , de los parámetros de tono medidos con frecuencímetro : tono medio conversacional y rango vocal en semitonos, entre las medidas de intensidad medidas con sonómetro; intensidad media conversacional , intensidad de voz proyectada y rango dinámico y entre los parámetros acústicos obtenidos mediante de software: fo, shimmer medio relativo , HNE y NNE. Todo protocolo de evaluación multidimensional vocal debe incluir un test de valoración subjetiva del paciente y en nuestro estudio demuestra su utilidad el VHI-10 adaptado al español ,más fácil y rápido de aplicar que la versión VHI-30.