Cefalea por abuso de medicaciónPatrón y evolución de los pacientes atendidos en una unidad específica de cefalea

Resumen

INTRODUCCIÓN La cefalea por abuso de medicación (CAM) es un problema de salud en todo el mundo, con una prevalencia de 1-2%. Es una forma grave de dolor de cabeza en el que los pacientes a menudo tienen una larga historia de dolor de cabeza y de tratamientos fallidos. Se trata de un subtipo de cefalea crónica diaria, provocada por el uso excesivo de medicación sintomática para la cefalea. Los analgésicos combinados, opiáceos, AINE, y triptanes son las principales clases de fármacos implicados en la inducción de la CAM. La migraña parece ser la cefalea primaria más común que subyace a la CAM. El desarrollo de CAM se asocia tanto con la frecuencia del uso de la medicación como con determinadas predisposiciones de comportamiento, y conlleva una serie cambios bioquímicos, funcionales y estructurales del cerebro. Es un desorden que provoca el declive en la calidad de la vida, causando síntomas físicos, tales como cefaleas diarias incapacitantes, alteraciones del sueño, así como alteración psicológica. El primer paso en el tratamiento debe centrarse principalmente en la retirada del abuso de medicación (detoxificación). La recaída tras la detoxificación es un desafío, pero puede abordarse si el paciente es seguido por un período prolongado de tiempo, con una adecuado tratamiento profiláctico, el uso de medicación sintomática controlada y el planteamiento de una terapia psicológica (cognitiva-conductual). Estos pacientes tienen mucho que ganar por un enfoque centrado en el tratamiento preventivo, ya que se trata de una condición prevenible y tratable. OBJETIVOS Efectuar un estudio clínico descriptivo por un periodo (tiempo medio) de 23 meses, de los pacientes diagnosticados de migraña crónica y CAM, en seguimiento por una unidad de cefalea. Evaluar los aspectos diagnósticos y la estrategia terapéutica llevada a cabo, así como el grado de seguimiento de los pacientes, analizando su evolución desde el diagnóstico. Analizar los aspectos clínicos y epidemiológicos que puedan estar implicados en básicos en el desarrollo y la evolución del proceso. MATERIAL Y METODOLOGÍA El estudio ha consistido en un estudio descriptivo restrospectivo de la muestra, analizando las frecuencias de las variables estudiadas. Además, se ha realizado un análisis descriptivo por grupos, evaluando la influencia de una serie de variables tanto en la reducción de las crisis como en el proceso de detoxificación. RESULTADOS Entre los 102 pacientes estudiados, 89 son mujeres (87,3%) y la edad media es de 44,4 años. La patología musculoesquelética la padecen 39 pacientes (38,2%); la patología gastrointestinal, 17 pacientes (16,7%) y 20 pacientes (19,6%) presentan hipertensión arterial. La comorbilidad psiquiátrica la presentan 50 pacientes (49%); 43 pacientes padecen insomnio (42,2%) y 42 pacientes (41,2%) algún tipo de patologías dolorosas. Observamos que son 24 los pacientes que fuman (23,5%). La menstruación supone un desencadenante de las crisis para 46 mujeres (51,7%); el estrés lo es para 20 pacientes (19,6%); los alimentos, para 3 pacientes (2,9%) y los cambios atmosféricos, para 15 pacientes (14,7%). El dolor es de tipo pulsátil para 48 pacientes (47,1%); pulsátil y opresivo, en 23 pacientes (22,5%); opresivo, en 14 pacientes (13,7%); punzante, en 8 pacientes (7,8%); opresivo y punzante en 6 pacientes (5,9%); pulsátil y punzante, en 2 pacientes (2%) y pulsátil, opresivo y punzante en 1 paciente (1%). Las náuseas se presentan en 74 pacientes (72,5%) y los vómitos, en 42 pacientes (41,2%); la fotofobia, en 83 pacientes (81,4%) y la fonofobia, en 85 pacientes (83,3%). El valor medio de la frecuencia mensual de las crisis es de 24,6 días/mes; el valor medio de la frecuencia mensual de abuso, de 25,7 días/mes y el valor medio del tiempo de evolución de la cefalea primaria, de 20,2 años. Observamos 35 pacientes (34,3%) abusando de múltiple clase de fármacos; 27 pacientes (26,5%), de AINE; 17 pacientes (16,7%), de triptanes; 14 pacientes (13,7%) analgésicos combinados; 5 pacientes (4,9%), de paracetamol; 3 pacientes (2,9%), de opioides y 1 paciente (1%), de ergóticos. Además, 10 pacientes (9,8%) abusan de cafeína y 53 pacientes (52%) de benzodiacepinas. De entre los tratamientos preventivos más frecuentemente prescritos, destaca la combinación de 2 fármacos profilácticos, seguido de la amitriptilina, el topiramato, el propranolol, entre otros. El tratamiento profiláctico más efectivo ha sido la combinación de 2 preventivos, seguido de otros como el topiramato, la amitriptilina, toxina botulínica, etc. El tratamiento sintomático con naproxeno ha sido prescrito a 60 pacientes (58,8%); con prednisona sólo ha sido prescrito a 3 pacientes (2,9%). En la primera revisión (a los 4 meses del diagnóstico), realizada a los 102 pacientes de la muestra, 29 pacientes (28,4%) reducen sus crisis ≥50%. Son 31 pacientes (30,4%), los que abandonan el abuso de medicación, de entre los cuales, 27 pacientes (87,1%) reducen sus crisis ≥50%. Al año del diagnóstico, de los 29 pacientes que redujeron sus crisis (≥50%) en la primera revisión, 4 pacientes (13,8%) recaen en el aumento de las crisis y de los 31 pacientes que abandonaron el abuso de medicación en la primera revisión, 5 pacientes (16,1%) recaen en el abuso. En la última revisión (a los 23 meses del diagnóstico), realizada a 87 pacientes, 44 pacientes (50,6%) reducen sus crisis (≥50%). Son 50 pacientes (57,5%), los que abandonan el abuso de medicación, de entre los cuales, 42 pacientes (84%) reducen sus crisis ≥50%. Como datos globales del estudio, 56 pacientes (54,9%) reducen sus crisis ≥50%. Son 61 pacientes (59,8%), los que dejan el abuso de medicación, de entre los cuales, 53 pacientes (86,9%) reducen sus crisis ≥50%. CONCLUSIONES 1. El sexo femenino es un factor de riesgo para la migraña y para la CAM. Sin embargo, las mujeres han respondido algo mejor que los hombres al proceso de detoxificación y al de reducción de crisis. 2. La edad más frecuente en pacientes con CAM está en torno a los cuarenta. Son algo más jóvenes los pacientes que responden al proceso de reducción de crisis que los que no, y ocurre lo mismo con el proceso de detoxificación. 3. La alteración psiquiátrica es algo más frecuente en pacientes que no reducen crisis con respecto a los que sí; y ocurre lo mismo con el proceso de detoxificación. 4. El insomnio y las patologías dolorosas no influyen en el abandono del abuso de medicación ni en la reducción de las crisis. 5. Ciertos desencadenantes de crisis como la menstruación, el estrés, cambios atmosféricos, o determinados alimentos, no afectan a los procesos de detoxificación ni de reducción de crisis. 6. El valor medio del tiempo de evolución de la cefalea primaria es ligeramente inferior en pacientes que abandonan el abuso de medicación. Además, un mayor valor de este tiempo, repercute negativamente en la reducción de crisis. 7. El valor medio tanto de la frecuencia mensual de abuso como de la frecuencia mensual de crisis es algo menor en pacientes que reducen crisis que en los que no las reducen; igualmente sucede en el caso de la detoxificación. 8. El mayor abuso de medicación sintomática corresponde a la combinación de múltiple clase de fármacos, seguida de AINE, triptanes, analgésicos combinados, paracetamol, opioides y ergóticos. El abuso de múltiple clase de fármacos puede dificultar el proceso de detoxificación. 9. El tratamiento profiláctico desde el inicio de la detoxificación ha resultado de gran ayuda en la mejoría de los pacientes, fundamentalmente en pacientes que hayan dejado el abuso de medicación, que es la condición esencial para la reducción de crisis. 10. El tratamiento con naproxeno, sólo o con otro AINE es el tratamiento sintomático más habitual. El naproxeno en pauta descendente, no ha influido en la reducción de las crisis. 11. El abandono del abuso de medicación (detoxificación) es la condición fundamental y necesaria para la reducción de crisis. De los pacientes que abandonan el abuso, una gran mayoría reduce sus crisis.