Evaluación de las características y evolución a largo plazo de pacientes con hipertensión ocular infantil, mediante OCT y tonometría de aplanación

Zusammenfassung

Evaluación de las características y evolución a largo plazo de pacientes con hipertensión ocular infantil, mediante OCT y tonometría de aplanación. Introducción: El glaucoma es la segunda causa de ceguera a nivel mundial, y concretamente el glaucoma infantil causa hasta un 5% de los casos de ceguera en la infancia y constituye hasta el 18% de los casos atendidos en las instituciones para ciegos. A pesar de esto hasta ahora los programas nacionales para la prevención de la ceguera no han sido capaces de desarrollar una estrategia lógica para la prevención de la ceguera debida a glaucoma. Existe muy escaso conocimiento científico sobre el glaucoma infantil y la HTO infantil, aunque se estima que un 3'8% presenta niveles de presión intraocular fuera de lo normal. La falta de conocimiento sobre la materia, hace que la toma de decisiones resulte difícil para el profesional en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. No se han establecido criterios claros de diagnóstico y un protocolo de tratamiento razonable. Aunque la medición de la PIO no constituye una tarea de rutina en la valoración del paciente que acude a la consulta de oftalmopediatría, deberá ser medida ante una serie de circunstancias, que podrán ser consideradas como factores de riesgo para el desarrollo de HTO o glaucoma infanto-juvenil: - La miopía moderada y especialmente la gran miopía. - Paquimetría alejada de los valores de normalidad, y siempre ajustando la medida de la PIO con el valor de corrección correspondiente según las tablas. - Presencia de excavación o asimetría de la cabeza del nervio óptico observada mediante oftalmoscopia. - En el paciente que recibe tratamiento con corticoides bien sistémicos o locales, ya sean tópicos oculares o no. - Ante la presencia de antecedentes familiares de HTO o glaucoma. En la edad pediátrica la PIO debe ser considerada normal con valores inferiores a los 17 mmHg, y se debe tener en cuenta que en edades tempranas la PIO media normal es inferior: en el periodo neonatal en torno a los 10 mmHg, y hasta los 8 años entre 14 y 15 mmHg. Esto implica que en estos periodos tanto el diagnóstico, como la decisión de inicio del tratamiento y la PIO objetivo deberán atenerse a criterios más estrictos. Existe una intensa relación fisiopatológica entre el desarrollo de miopía en el paciente con hipertensión ocular, así como en el desarrollo de daño glaucomatoso en el ojo miope. Características del estudio: Estudio retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados de hipertensión ocular antes de los 18 años, en la Unidad de Oftalmología Pediátrica del servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Virgen Macarena desde el año 2000 al presente 2015. Los datos para su análisis únicamente de aquellos recogidos en las historias clínicas revisadas. Criterios de inclusión: diagnóstico de hipertensión ocular o glaucoma infanto-juvenil primario diagnosticado entre los 3 y los 18 años.Tiempo mínimo de seguimiento en consulta de al menos 5 años. Criterios de exclusión: Niños con HTO infantil menores de tres años considerados como glaucomas congénitos. Los considerados como glaucomas secundarios a otras enfermedades oculares. Claro diagnóstico de glaucoma que han sido tratados mediante cirugía. Aquellos cuyos datos registrados en la historia clínica han sido considerados insuficientes. Muestra: 42 pacientes, con una edad media de diagnóstico de 10¿92 años. Paridad total entre sexos. Tiempo de seguimiento: media de 11¿58 años, con un rango de 5 a 25 años. Análisis estadístico: Programa estadístico Stata 11. En el estudio estadístico y la comparación de variables hemos empleado la Chi cuadrado de Pearson y el límite de confianza OR de Conrfield del 95%, considerando la relación estadísticamente significativa para una p valor < 0¿05. Resultados y conclusiones: La medida del espesor central corneal (ECC) la encontramos en 37 niños (73 ojos), evaluado mediante una técnica de no contacto: la tomografía de segmento anterior mediante OCT (TOPCON). En el grupo estudiado por nosotros presenta una paquimetría media de 562 micras ± 41 La CFNR Se encuentra descrita en 23 casos y muestra un grosor medio en el ojo derecho de 96,27 µm, (± 11,15) y en el ojo izquierdo de 95¿27 µm (±11,17), por lo que a pesar de existir cuatro pacientes con afectación asimétrica, incluyendo uno con glaucoma unilateral, no existen diferencias estadísticamente significativas entre las medias obtenidas entre el grupo de ojos derechos e izquierdos. Queda así una media global de 95¿77 µm (±11,16). Según lo descrito, considerando que un grosor de CFNR menor de 95 µm es indicativo de afectación glaucomatosa, la muestra de pacientes analizada presenta cifras fuera de la normalidad y muy próximas a lo patológico de forma global. Con respecto al estudio de la cabeza del nervio óptico, se han registrado los datos referidos al índice área C/D, índice horizontal C/D e índice vertical C/D. Los valores recogidos en el ojo derecho y el ojo izquierdo son: - Ratio del área C/D, OD/OI: 0,32 ± 0,14 / 0,32 ± 0,14. - Ratio horizontal C/D, OD/OI: 0¿55 ± 0¿11 / 0¿56 ± 011. - Ratio vertical C/D, OD/OI: 0¿53 ± 0¿12 / 0¿53 ± 0¿11. Estos resultados presentan valores con cifras superiores a las encontradas en el niño sano implicando mayor excavación con respecto a estos, aunque menor que lo descrito en el ojo glaucomatoso adulto. No hemos encontrado referencias a las características en la HTO o el glaucoma infantil. No obstante, dado que no todos los modelos de OCT están todos validados ni presentan tecnología avanzada que además permita apreciar diferencias con el ojo miope, estos datos no resultan concluyentes. 1- Hemos comprobado la existencia de niños en nuestra población, que sin presentar una sintomatología específica sufren una Hipertensión Ocular durante largos periodos de tiempo en su infancia que a veces se mantiene de forma indefinida. 2- La P.I.O. se mide en pocas ocasiones en consulta de oftalmología para niños. Solo se determina en niños con alteraciones visuales cuando existen antecedentes de glaucoma en su familia, miopía progresiva, cefaleas, o excavación anormal de la papila óptica observada por oftalmoscopia. 3- Los antecedentes familiares que con más frecuencia aparecen registrados, son el glaucoma con un 58 % (25 niños) y la miopía que se presenta como antecedente familiar en diez casos, es decir, en un 23 % del grupo estudiado. 4 - Los antecedentes patológicos que con más frecuencia se presentan en los niños con HTO son de vías respiratorias como rino-conjuntivitis alérgicas, hiperreactividad bronquial o asma. Parece estar asociado en estos casos al uso frecuente de corticoides. 5- La situación refractiva más frecuente en el grupo de niños estudiados es la miopía con un 55 % sobre el total. Siendo el motivo más frecuente de acudir por primera vez al oftalmólogo la perdida de agudeza visual. 6- Encontramos valores de espesor de córnea central media de 562 micras ± 41, similares a los de los adultos en conjunto, pero más altos en los niños más pequeños y va disminuyendo la paquimetría en los grupos de más edad. 7- El diagnóstico de glaucoma primario crónico en el niño es difícil de hacer con seguridad pues la campimetría depende demasiado de la colaboración del paciente y sobre todo en miopes su valoración siempre es dudosa. 8 ¿ La valoración de signos estructurales patológicos en la papila óptica con oftalmoscopia no son fiables y a veces contradictorios dependiendo del observador. Con O.C.T. el programa empleado no se muestra fiable aunque en algunos casos se repiten los resultados con bastante exactitud. Esta técnica se muestra muy útil en niños y más con sistemas de OCT más avanzados. 9- La edad en que se ha establecido la primera sospecha es de 11 años, pero la edad media en que se considera necesario establecer tratamiento hipotensor es algo mayor en este grupo de niños que viene a ser de 12 años. 10- La PIO media con que se decide establecer tratamiento es de 22 mmHg, algo más elevada que la de la primera sospecha. 11 - La respuesta al tratamiento con colirios hipotensores en general es buena con una media de 4.7 mmHg de descenso, casi un 20% del valor de inicio, mostrándose ligeramente más eficaces los ß-bloqueantes con un 19.8% frente a las prostaglandinas con un 17, 7%. No se ha registrado ningún caso con efectos adversos importantes. 12- Un alto porcentaje (61%) de los niños tratados necesitaron incrementar el tratamiento a dos o más principios activos, recurriéndose en estos casos a asociación de ß-bloqueantes con prostaglandinas o IAC. 13 - Después de un largo seguimiento (11.6 años ) se comprueba que cerca la mitad de los niños tratados (46%) abandonaron el tratamiento tras comprobar que mantenían valores de PIO normales sin tratamiento, con una edad en torno a los 20 años de media.