Prótesis invertida de hombro en fracturas complejas de humero proximal

Resumen

TÍTULO: Prótesis Invertida de Hombro en Fracturas Complejas de Humero Proximal. Reverse Shoulder Prosthesis in Complex Fractures of the Proximal Humerus.1. Introducción o motivación de la tesis:El riesgo promedio de sufrir una fractura de húmero se ha estimado en un 12,9% para las mujeres y en el 4,1% para los hombres a lo largo de la vida. Representan la tercera fractura más común en personas de edades mayores de 65 años. (1) Las fracturas de húmero proximal no desplazadas o con mínimo desplazamiento son tratadas generalmente de forma no quirúrgica, con resultados satisfactorios, mientras que las fracturas desplazadas; según los criterios de Neer, suelen requerir intervención quirúrgica. (2)El tratamiento de las fracturas de húmero proximal complejas sigue siendo un tema polémico y no hay consenso en cuanto al tratamiento ideal de estas fracturas. Los dispositivos de fijación más recientes, como las placas y clavos bloqueados de húmero proximal han mejorado la capacidad de proporcionar una fijación estable después de la reducción abierta de estas fracturas. A pesar del avance en las técnicas de fijación, persisten situaciones en las que el riesgo de necrosis avascular, pérdida de fijación, consolidación viciosa, pseudoartrosis o la imposibilidad de obtener una reducción de la fractura precisa, se considera demasiado elevado para intentar fijación interna. En tales situaciones la hemiartroplastia ha sido tradicionalmente el tratamiento de elección. (3)En los últimos años, la artroplastia invertida ha cobrado un papel prominente en el tratamiento de fracturas complejas de húmero proximal en ancianos. Esto es debido a que el resultado con esta prótesis es menos dependiente de la reducción y unión de las tuberosidades. Se ha demostrado que los pacientes movilizan precozmente, requieren menos tiempo en el hospital y tienen un mejor resultado funcional a los 6 meses en comparación con los pacientes que se han sometido a otras formas de tratamiento. (4)Utilizada en otras indicaciones, la artroplastia invertida ha reportado una tasa de superviviencia menor que la artoplastia convencional. Igualmente se ha visto que la función decae con el paso del tiempo y se ha reportado una tasa de complicaciones cercana al 20%. (5)Sin embargo, en la literatura actual es difícil encontrar a largo plazo datos sobre resultados clínicos y radiológicos en pacientes mayores de 65 años con fracturas de húmero proximal complejas tratados de forma aguda con prótesis invertida.En un reciente metaanálisis se ha concluido que con la artroplastia invertida se obtiene un resultado clínico y menores tasas de reoperación comparado con la osteosíntesis en la población anciana. Sin embargo, la principal limitación que resaltan es que sólo se cuenta con datos a corto plazo.(6)La serie más representativa consta de 43 casos y reporta un excelente resultado con este implante aunque, nuevamente, el seguimiento medio es de 22 meses. (7)Tan sólo existe una serie con un periodo de seguimiento superior a los 5 años. En ella se concluye que es preocupante la reducción en la puntuación en las escalas de funcionalidad con el seguimiento prolongado así como el desarrollo posterior de la muesca escapular. (8)Por otro lado, la obesidad es una auténtica epidemia en los países desarrollados en la actualidad. (9) Este hecho puede condicionar el resultado de los procedimientos en cirugía ortopédica en el miembro superior. (10) Muy pocos estudios evalúan si la obesidad es un factor de riesgo para la artroplastia invertida de hombro. (11-14) El objetivo de este segundo estudio es confirmar si existen diferencias en cuanto a los resultados en pacientes sometidos a artroplastia inversa de hombro según su índice de masa corporal (IMC).2. Contenido de la investigación:Partiendo de la hipótesis de que la función y la supervivencia del implante deacaen con el paso del tiempo, se ha realizado un estudio prospectivo de cohortes con los pacientes intervenidos mediante una artroplastia invertida de hombro en el año 2012 (n=35). La cohorte fue analizada a los 12 meses del postoperatorio y nuevamente a los 7 años.La cirugía fue realizada siempre por el mismo equipo quirúrgico y el implante utilizado fue el sistema de prótesis invertida Delta XTEND de DepuySynthes (DePuy Orthopaedics, Warsaw, IN, USA).La elección del abordaje se realizó de forma aleatoria según el número de historia de los pacientes. Si el número era par se realizó un abordaje deltopectoral y si el número era impar un abordaje anterosuperior. Todos los pacientes fueron valorados por el servicio de rehabilitación tras la cirugía. El análisis de los datos al primer año determinó que el Constant medio fue de 64,83 (± 12,01) y el HSS medio fue de 60,75 (± 11,17). Evaluados de forma independiente, los pacientes con un abordaje Anterosuperior (AS) presentaron un Constant medio de 67,69 (± 12,23) y un HSS medio de 62.85 (± 12,09). Los pacientes con un abordaje Deltopectoral (DP) presentaron un Constant medio de 61,45 (± 11,37) y un HSS medio de 58,27 (± 9,95). Con T Student para datos apareados (p < 0,05) no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos abordajes en cuanto a Constant y HSS.Durante el periodo de seguimiento 8 pacientes se excluyeron, 4 por defunción y otros 4 por pérdida durante el seguimiento, por lo que 24 pacientes permanecieron en la cohorte del estudio.Cuando la cohorte fue revisada a los 7 años, el Constant medio fue de 69,54 (± 14,82) y el HSS medio fue de 64,46 (± 12,78). Evaluados de forma independiente, los pacientes con un abordaje Anterosuperior (AS) presentaron un Constant medio de 73,31 (± 13,22) y un HSS medio de 68,15 (± 12,74). Los pacientes con un abordaje Deltopectoral (DP) presentaron un Constant medio de 65,09 (± 15,98) y un HSS medio de 60,07 (± 11,94). Con T Student para datos apareados (p < 0,05) no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos abordajes en cuanto a Constant y HSS.Se han realizado controles radiográficos (Proyecciones AP verdadera, axial y en plano escapular) para medir el notching escapular, el aflojamiento de los componentes protésicos y el estado de las tuberosidades.En la evaluación radiográfica a los 7 años, 8 de los 24 pacientes presentaban notch en la glena (6 grado I y 2 grado II). Los pacientes sin notch pasaron de tener un Constant medio de 64 (± 12,39) y un HSS medio de 60,31 (± 12,18) a los 6 meses a tener un Constant de 72,06 (± 12,89) y un HSS de 64,69 (± 11,77), mejorando su función significativamente a los 7 años (p < 0,05). Por otro lado, los pacientes que presentaban notch, pasaron de un Constant medio de 66,5 (± 11,85) y un HSS medio de 61,63 (± 9,53) a los 6 meses a tener un Constant de 64,5 (± 17,96) y un HSS de 64 (± 15,49), a los 7 años, sin que haya mejoría o empeoramiento estadísticamente significativo. De los pacientes con notch, 3 se intervineron por vía DP y 5 por AS, sin existir diferencias estadísticamente significativas entre el abordaje y la existencia de notch escapular.En dicha valoración radiográfica se determinó también el estado de las tuberosidades en los 24 pacientes. Se dividieron en 3 grupos: Normal (N) cuando las tuberosidades consolidaron anatómicamente (14), Resorción (R) cuando las tuberosidades estaban ausentes (7) y Desplazado (D) cuando las tuberosidades consolidaron desplazadas en mala posición (3). El Constant medio del grupo N fue de 70,07 (± 17,08) y el HSS medio de 62,91 (± 15,64). En el grupo R el Constant medio fue de 67,85 (± 9) y un HSS de 67,85 (± 7,9). Por último el Constant medio del grupo D fue de 71 (± 19,31) y un HSS de 63,66 (± 6,65). No hubo diferencias significativas (p > 0.05) con respecto a los resultados funcionales y el estado de las tuberosidades.Para analizar el efecto de la obesidad en los pacientes con artroplastia invertida de hombro, se incluyó en el estudio un total de 35 pacientes. Luego se dividieron en subpoblaciones según su IMC y se analizaron dos veces. En el primer análisis se estableció una división en función del IMC, de tal manera que un grupo incluyó a aquellos pacientes con un IMC menor de 30 y otro con IMC igual o mayor a 30. En la segunda subdivisión, el límite se situó en un IMC de 35. Se evaluaron la puntuación ASES, las complicaciones mayores, la duración de la estancia hospitalaria, las líneas de radiolucencia tanto en el componente humeral como en el glenoideo y, finalmente, la presencia de notching escapular.No se describieron complicaciones mayores en nuestros pacientes. No se encontraron diferencias relacionadas con la estancia hospitalaria, líneas de radiolucencia o notching escapular entre ambos gupos. Sin embargo, en el segundo análisis (IMC <35 y ≥ 35) se encontraron diferencias estadísticas con respecto a la puntuación del ASES.3. Conclusión:A la vista de estos datos podemos extraer dos conclusiones en cuanto a la evolución clínica de los pacientes:- No observamos ningún empeoramiento en la función que presentan según las escalas funcionales utilizadas. Es mas, apreciamos un incremento en la puntuación de forma global aunque no encontramos que existan diferencias estadísticamente significativas en dicha mejoría.- No hay diferencias en cuanto a los abordajes utilizados.Del análisis radiográfico podemos concluir, por otro lado:- La presencia de notching escapular parece indicar un leve empeoramiento funcional, aunque las diferencias encontradas no fueron estadísticamente significativas. - La inadecuada consolidación de las tuberosidades, tampoco influye de forma determinante en los resultados clínicos del implante.El tratamiento de las fracturas complejas de húmero proximal ha evolucionado enormemente en los últimos años. El aumento de la esperanza de vida conlleva que las expectativas de los pacientes mayores en cuanto a los resultados del tratamiento de una fractura, sean mayores. La aparición de la artroplastia invertida ha conseguido que la funcionalidad del hombro que estos pacientes consiguen, pueda satisfacer sus demandas. Pese a todo, aún no hay evidencias que avalen el uso generalizado de este implante ya que la tasa de supervivencia del mismo no ha sido adecuadamente estudiada. Esta serie que presentamos, es la que tiene un mayor tiempo de seguimiento hasta la fecha y en ella hemos constatado que la funcionalidad de los pacientes se mantiene con el paso del tiempo.En cuanto a la influencia de la obesidad, podemos concluir que los resultados funcionales de la artroplastia inversa de hombro son peores en pacientes con un IMC superior a 35.4. Bibliografía:1.- Roux A, Decroocq L, El Batti S, Bonnevialle N, Moineau G, Trojani C, Boileau P, de Peretti F. 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