Papel de la colonografía por tomografía computerizada en el carcinoma colorrectal

Resumen

El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más frecuentes en los países occidentales, siendo la segunda neoplasia más frecuente en ambos sexos en Andalucía, detrás del cáncer de pulmón en el hombre y de mama en la mujer. A pesar del avance experimentado en los últimos años en relación a su tratamiento, constituye la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer. Es, además, la neoplasi maligna más frecuente del aparato digestivo y el riesgo se incrementa a partir de los 50 años. Este hecho, junto con el establecimiento de la secuencia adenoma-carcinoma (el 85-90% de los CCR se origina en un adenoma) y la posterior demostración de que la mayoría de cánceres colorectales y muertes por dicho cáncer se pueden prevenir mediante la protección, es decir, mediante la búsqueda de lesiones cancerosas y precancerosas y su resección endoscópica, justifica que la detección del cáncer colorrectal y sus precursores sea un tema importante dentro de la salud pública. La protección es ideal debido a las diversas características del cáncer colorrectal. En primer lugar, es común y grave (fatal, si no se detecta a tiempo o se deja de tratar). En segundo lugar, va precedido de una lesión de fácil identificación y lento crecimiento, el adenoma avanzado, cuya extirpación impide que se convierta en cáncer. En tercer lugar, se cree que tras su desarrollo, el cáncer colorectal evoluciona de manera relativamente lenta desde etapas fácilmente curables con cirugía hasta etapas donde ello es imposible. La colonoscopia convencional es la técnica de elección para el diagnóstico de las neoplasias colorrectales, dado que además de ver más lesiones colorrectales, permite obtener biopsias y resecar lesiones precancerosas. Últimamente se ha desarrollado la colonografía por tomografía computarizada (CTC), una técnica radiológica mínimamente invasiva que permite la identificación de tumoraciones colorrectales (lesiones precancerosas y cáncer). Esta nueva modalidad dentro de las técnicas de imagen aunque fue descrita por primera vez en 1994, ha experimentado una rápida evolución técnica, pareja al desarrollo de los equipos de TC y ha sido sometida a evaluaciones clínicas rigurosas durante la última década, así como a diversas modificaciones para el perfeccionamiento de la técnica. La Asociación Americana de Gastroenterología (American Gastroenterological Association, AGA) formó una comisión constituida por gastroenterólogos, radiólogos y epidemiólogos expertos, con el objeto de evaluar el estado actual de la CTC, así como predecir su impacto potencial en la práctica actual y futura de la gastroenterología. Otras sociedades, como la ESGAR y la ACR también se han reunido para determinar protocolos e indicaciones de esta nueva prueba de imagen. Por todo lo anteriormente expuesto nuestra hipótesis es: la Colonografía por Tomografía Computerizada (CTC) mejora el diagnóstico del carcinoma colorrectal (CCR) en aquellos casos en los que la colonoscopia óptica no se haya podido realizar de forma completa. El objetivo de este trabajo es: Describir el valor de la CTC como método de diagnóstico del cáncer colorrectal, en caso de colonoscopia óptica incompleta. Los objetivos secundarios son: - Mostrar nuestra experiencia en pacientes a los que se ha realizado CTC en el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital de Valme. - Describir la semiología de los hallazgos en lesiones malignas obtenidos mediante CTC en caso de colonoscopia convencional incompleta. - Determinar las características de las lesiones polipoideas obtenidas mediante CTC sincrónicas a los CCR detectados. - Determinar si la CTC optimiza la estadificación TNM del CCR en pacientes diagnosticados mediante CT convencional o por colonoscopia convencional incompleta previa. - Determinar si la CTC mejora la detección de CCR sincrónico en caso de CCR estenosante. - Describir las ventajas de la CTC tras COI frente a la realización únicamente de CO. RECOGIDA DE DATOS Y ANALISIS ESTADISTICO Se realiza un estudio prospectivo de los primeros 182 pacientes que entre marzo de 2010 y marzo de 2011 ingresan en el Hospital de Valme para realizar una colonoscopia óptica por sospecha de pólipos colorrectales (pacientes de alto riesgo o sintomáticos para el desarrollo de CCR), no obteniendo resultados adecuados por colonoscopia óptica incompleta). Criterios de inclusión: pacientes ingresados por sospecha de patología maligna o premaligna colorrectal, o bien con antecedentes familiares de CCR, a los que se les realiza colonoscopia óptica, siendo ésta incompleta y realizándose por ello CTC. Criterios de exclusión: pacientes sin colonoscopia óptica previa a la realización de CTC, sin sospecha de neplasia colorrectal ni antecedentes familiares y por estudio de endometriosis. Se diseña una tabla de recogida de datos donde se recogen las variables: sexo, edad, antecedentes familiares, presencia de síntomas sugestivos de CCR (alteración del tránsito, anemia, test de sangre oculta en heces y/o rectorragia), causa de COI, hallazgos en COI, antecedentes de pólipos, diagnóstico de neoplasia previo, clasificación C-RADS, hallazgos en CTC, número de neoplasias detectadas por COI y número de neoplasis detectadas por CTC. En una segunda tabla se recogen los datos cualitativos recogidos en los informes del Servicio de Anatomía Patológica y de imagen radiológica de los casos en que se diagnosticó neoplasia mediante CTC: tamaño, localización, forma, histología, tipo de adenoma (si coexistiera) con su grado de displasia y si se trataba de un hallazgo único o múltiple. Metodología del análisis estadístico. Tras una depuración inicial de los datos, las variables cuantitativas se resumieron con medias y desviaciones típicas, o bien con medianas y percentiles P25 y P75 en caso de distribuciones asimétricas y las variables cualitativas con porcentajes. Esta descripción se realizó tanto para la base general como para la de neoplasias. Para analizar las relaciones entre variables cualitativas, se realizaron tablas de contingencia y se aplicó la prueba Chi-Cuadrado o bien, los métodos no asintóticos de la prueba de Montecarlo y la prueba Exacta. Para comparar medias de variables cuantitativas entre dos grupos independientes se utilizó la prueba t de Student o la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Asimismo, en caso de muestras relacionadas (COI/CTC) se aplicó la prueba t de Student o la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Las diferencias de medias o medianas significativas se cuantificaron con intervalos de confianza al 95%. Por otro lado, para contrastar si hay cambios en el grado o tipología de los hallazgos según COI y CTC se realiza la prueba de McNemar-Bowker, extensión de la de McNemar para más de dos categorías de respuesta. El análisis de los datos se realizó con el programa estadístico IBM SPSS 20.0 para Windows. PROTOCOLO DE REALIZACION DE LA CTC Se realiza en TC Philips Brilliance de 64 detectores, con protocolo de baja radiación, previa preparación del paciente con dieta pobre en fibra desde tres días previos a la prueba, con marcaje de heces mediante contraste yodado oral gastrografín. Distensión manual del colon. Se adquieren imágenes en proyecciones prono y supino. Se realiza estudio de las imágenes con CAD cleansing y proyecciones 2D y 3D en malla. ANALISIS DESCRIPTIVO El 63,2% eran mujeres y el 36,8% hombres, con una edad media de 63,16 años (mediana de 64 años). Las causas por las que se fueron a realizar la colonoscopia óptica eran: anemia (31,3%), alteración del hábito intestinal (27,5%), rectorragia o test de sangre oculta en heces (SOH) positivo (26,9%), antecedentes familiares de CCR (14,8%). Un 12,8% tenía antecedentes de pólipos colónicos. Las causas por las que la CO no se completó fueron: limitación técnica (76,3%), estenosis de causa indeterminada (11,9%), lesión estenosante (10,2%) y otros (1,7%). Los hallazgos de la colonoscopia óptica (CO) fueron; colonoscopia normal (56,7%), neoplasia estenosante (12,4%) pólipo único o múltiples (10,7%), estenosis sin lesión que la justifique en el 3,9%. Se observaron otros hallazgos como lipomas colónicos, melanosis coli, etc (16,3%). Los hallazgos colónicos de la CTC se describieron según la categoría C-RADS. El 62,6% obtuvo la categoría C-RADS 1, el 1,6% fue un C-RADS 2, el 6% C-RADS 3 y el 15,9% C-RADS 4, obligando a la repetición de la colonoscopia o bien a una intervención quirúrgica. Sin embargo, el 13,7% no fue concluyente, obteniendo la categoría BIRADS 0. Las principales causas fueron: maña preparación del paciente (80%), falta de distensión colónica (13,3%) e intolerancia a la insuflación (6,67%). No hubo en ningún caso complicaciones durante la prueba. En cuanto a la categoría C-RADS 1, el principal hallazgo fueron los divertículos. Sólo hay 3 casos en nuestra serie con categoría C-RADS 2, que correspondían a pólipos menores de 6mn. Los hallazgos en la CTC fueron: normal en el 37,6%, neoplasia en el 17,2% y pólipo en el 10,2%. El resto de hallazgos conforman el 35% restante. El 63,6% de los carcinomas se presentaron como estenosis concéntricas irregulares de la pared del colón, 18,2% como un pólipo sésil, el 15,2% como pólipo pedunculado y el 3% como una válvula engrosada poliobulada. En cuanto a las lesiones precursoras detectadas de forma sincrónica en pacientes con CCR, el 33,3% eran adenomas tubulares, mientras que el 66,7% correspondía a adenomas tubulovellosos. El 36,4% de las neoplasias se localizaron en el recto, 24,2% en el sigma, 18,2% en colon ascendente/ciego, 12,1% en el descendente, 6,1% en colon transverso y 3% en la válvula ileocecal. El tamaño medio fue de 58,91 mm. Los hallazgos de la CTC fueron únicos en el 55,6% de los casos y múltiples en el 44,4%. De estos últimos, en el 50% de los casos se trataba de un CCR con adenomas sincrónicos a distancia y en el 50% se visualizó otro CCR a distancia. En la CTC con contraste intravenoso realizada en un paciente con estudio de extensión se detectaron metástasis hepáticas. ANALISIS INFERENCIAL El número de neoplasis detectadas mediante CTC es superior a las detectadas por CO, con una significación de <0,007 mediante el test de Wilcoxon de los rangos con signo de muestra relacionadas, si bien no se puede determinar intervalo de confianza por el pequeño tamaño muestral. En la comparación de los hallazgos mediante CO y CTC, no se muestran cambios significativos en la tabla de contingencia ni en la prueba de homogeneidad marginal. No se aprecian diferencias significativas entre el número de neoplasias detectadas mediante CO y CTC en relación con la edad del paciente. En ambos casos, el número aumenta con la edad, según el coeficiente de correlación de Pearson. Tampoco se observan diferencias entre ambas técnicas y la presencia o no de antecedentes familiares, usando la prueba de U de Mann-Whitney de muestras independientes.